姓 名

性別

學校

照

片

（1寸彩照）

身份證號碼

學  籍  號

班      級

體育考試成績計滿分

原因：

學生或家長簽字：

班主任簽字：

學校意見

學校（蓋章）

                      年    月    日

縣市區(qū)教育局審核意見

                      簽章

                      年   月   日

殘疾證、特殊疾病證復印件粘帖處：

注:申請免考考生務必于本�？荚嚨漠斎諑Ш谩稖y試證》、申請表、體檢表、殘疾證原件，由學校組織隨其他考生到考試現(xiàn)場接受核查,否則按照不符合免試條件辦理;本表存入初中結業(yè)生升學考試檔案。