姓 名

性別

學(xué)校

照

片

（1寸彩照）

身份證號(hào)碼

學(xué)  籍  號(hào)

班      級(jí)

因 病

（傷）

免測(cè)項(xiàng)目

計(jì)60%成績(jī)

1.

2.

原因：

學(xué)生或家長(zhǎng)簽字：

班主任簽字：

學(xué)校意見

學(xué)校（蓋章）

                      年    月    日

縣市區(qū)教育局審核意見

                      簽章

                      年   月   日

證明粘帖處：

注:申請(qǐng)免考考生務(wù)必于本�？荚嚨漠�(dāng)日帶好《測(cè)試證》、申請(qǐng)表、體檢表、殘疾證原件，由學(xué)校組織隨其他考生到考試現(xiàn)場(chǎng)接受核查,否則按照不符合免試條件辦理;本表存入初中結(jié)業(yè)生升學(xué)考試檔案。