姓名

性別

出生年月

報(bào)名序號(hào)

申請(qǐng)理由

縣級(jí)（或二級(jí)）以上醫(yī)院證明

（粘貼此處）

（或現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)務(wù)人員意見）

考生簽名：        考生家長(zhǎng)簽名：        年   月  日

學(xué)校意見

學(xué)校蓋章

班主任簽字：      醫(yī)務(wù)人員簽字：    年   月   日

市、縣（區(qū)）中招辦

審核意見

簽字：                              年   月   日